Асцит

Асцит представляет собой скоплениев брюшной полости свободной жидкости, которое приводит к увеличению объема живота. Он возникаетили внезапно, или развивается постепенно, даже в течение нескольких месяцев, и сопровождается ощущениями распирающей тяжести и болями в животе, метеоризмом. При его большом объеме появляются трудности при наклонах туловища, отеки ног, одышка при ходьбе.

Асцит часто является результатом цирроза печени (75%), злокачественных новообразований (10%) или сердечной недостаточности (5%).У здоровых мужчин часто обнаруживается внутри перитонеальная жидкость в меньших количествах, по сравнению с женщинами, у которых объем ее составляет около 20 мл, что зависит от фазы менструального цикла. Часто при асците объем этот значительно увеличивается. Частота развития спонтанного бактериального перитонита примерно равна 15-20%.

Классификация асцита

По количествув брюшинной полостисвободной жидкости:

• Значительное количество жидкости (массивный, напряженныйасцит)
• Умеренное количество жидкости
• Небольшое количество жидкости.

По инфицированности жидкости:

• Стерильная
• Инфицированная
• Спонтанный бактериальный перитонит.

По ответу на медикаментозную терапию:

• Асцит, который поддается терапии медикаментами
• Рефрактерный асцит, не устраняющийся, или рецидивранний которого не предотвращается лечением.

Причины асцита

Асцит является местным проявлением общих расстройств кровообращения при заболеваниях сердца, результатом застоя в брюшинной полости крови из-за затруднения её оттока.
Основными патогенетическими механизмами являются:

• Застойные явления в большом круге кровообращения (правожелудочковая сердечная недостаточность)
• Портальная гипертензия;
• Местный лимфостаз, например, при филяриатозе лимфатических сосудов, которые собирают из органов брюшной полостилимфу, или метастазахв регионарные лимфоузлы рака;
• Канцероматоз брюшины, когда имеется выселение клеток злокачественных опухолей полости живота в полость брюшины;
• Гипопротеинемические отеки, наблюдающиеся при болезнях почек, голодании;
• Экссудация в брюшинную полость, например, при перитоните, туберкулёзе.

Симптомы и диагностика асцита

Сопровождается ощущениями распирающей тяжести и болями в животе, метеоризмом. При его большом объеме появляются трудности при наклонах туловища, отеки ног,одышка при ходьбе.

У больных с асцитом при перкуссии (выстукивание) живота обнаруживаются:

• тупость над боковыми областями живота
• посередине – кишечный тимпанит
• при перемещении больных на левый бок происходит смещение книзутупого звука, определяющегося над левой половиной живота, но в области правого фланга отмечается тимпанический звук;
• перкуссия в положении стоя: тупой звук или притупление в нижних отделах живота, которые исчезают при переходе в горизонтальное положениебольного.

Используется и пальпаторный прием (ощупывание), называемый флюктуацией жидкости, когда врач наносит отрывочные толчки правой рукой по поверхности живота, но ладонь левой его руки ощущает волну, которая передается на противоположную стенку живота.

Определенное количество жидкости (субклинический асцит) определяется ультразвуковыми методами и при компьютерной томографии (КТ). Для точного определения объема асцитической жидкости вводят 5% растворбромсульфалеина5 мл внутриперитонеально. И через 2 ч в извлеченной асцитической жидкости определяется концентрация бромсульфалеина, рассчитывается весь объем жидкости.

При больших количествах асцитической жидкости имеются  дополнительные симптомы, например, варикозное расширение вен голени, пупочная или паховая грыжа, геморроидальные вены, смещение сердца, смещение диафрагмы вверх, увеличение давления в яремной вене.

Лечение асцита в Израиле

Больной в стационаре с асцитом соблюдает режим, получает бессолевую диету. Обычно в течение недели намечается тактика дальнейшего ведения, определяется: нуждается больной в диуретиках или нет. Они не показаны, когда больной потерял более, чем 2 кг массы за это время. Но при потерях массы до 2 кг назначают спиронолактоны, а также применяют петлевые диуретики (при отсутствии положительного диуреза).

При болезнях печени сначала назначается самая маленькая доза диуретиков, которая дает наименьший побочный эффект. Вторым важным принципом лечения является обеспечениенарастания диуреза, которое не угрожает потерей значительных количеств калия и других метаболитов.

Если отсутствует положительный диурез, то у больных на постельном режиме, бессолевой диете назначается альдактон.

При респираторном алкалозе и метаболическом ацидозе, часто при декомпенсированном циррозе с печеночно-клеточной недостаточностью, назначаются антиальдостероновые препараты. Если отсутствует эффект при применении таких препаратов, то это является показанием к применению фуросемида – лазикса. Триамтерен назначается при метаболическом алкалозе, который вызван другими диуретиками.

Когда диурез ниже оптимального, то повышают дозу салуретиков или назначают другие препараты или более сильные, например триампур, дихлотиазид.

Применяются препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, а также внутривенное введение белков. Лучше использовать концентрированную нативную плазму с 20% раствором альбумина. Такая терапия белковыми препаратами повышает содержание альбумина, коллоидно-осмотическое давление плазмы.

Если  неэффективна медикаментозная терапия, то жидкость удаляетсяпри пункции брюшной полости – лапароцентез, или парацентез абдоминальный, проводящийся после непосредственного опорожнения мочевого пузыря в положении сидя(тяжелобольные укладываются на бок) с соблюдениями правил асептики, антисептики. Прокол троакаром проводят после местной анестезии по средней линии между пупком и лобком либо по линии, которая соединяетгребень подвздошной кости с пупком. Жидкость необходимо выпускать медленно (так как есть опасность коллапса), обычно не более за одну пункцию 5 л. Повторные пункции приводят к воспалению брюшины, сращению кишок, сальника с передней брюшной стенкой, и создает угрозу осложнений при следующих пункциях.

Хирургическое лечение асцита в Израиле

Хирургическое лечение применяют при значительной портальной гипертензии для ее уменьшения, например, наложение разных порто-кавальных органоанастомозов, создание условий для всасывания асцитической жидкости тканями. Одна из самых эффективных операций — оментогепатофренопексия, которая заключается в подшивании к участкам поверхности печени, диафрагмы сальника.