Изменить шрифт:
A
A

Цистэктомия с реконструкцией мочевого пузыря

Разные формы рака мочевого пузыря достигают 70% среди всех опухолей мочеполовой системы. Наиболее частая его форма – переходно-клеточный рак, составляющий около 90% всех опухолей. Чуть менее 10% – аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак.

Рак мочевого пузыря занимает примерно у мужчин 5-е место, а у женщин 11-е по частоте возникновения. Рак мочевого пузыря различается по гистологическому строению, степеням дифференциации клеточных элементов, а также по размерам тумора, степени его прорастания в соседние и отдаленные органы. Это чрезвычайно важно для выбора тактики лечения.

Злокачественные опухоли, поражающие мочевой пузырь, очень агрессивны, а также имеют высокий риск рецидива. Так в случаях, при которых другие способы лечения неэффективны, нужно полное удаление мочевого пузыря, или цистэктомия.

Радикальная цистэктомия с отведением мочи в определенный сегмент кишечного тракта является сегодня стандартным методом лечения некоторых форм рака мочевого пузыря. У нас в клинике смертность после этой операции сведена до минимума, составляя примерно 0,5–2%, хотя ряд послеоперационных осложнений существенно ухудшают качество жизни больных.

На современном этапе развития хирургии у нас в клинике большинству пациентов выполняется замещение мочевого пузыря ортотопически, как с сохранением произвольного мочеиспускания, так и эректильной функции.

Показания к цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря

  • Мышечно-инвазивная форма рака мочевого пузыря.
  • Рак in situ, который резистентный к БЦЖ терапии.
  • Тотальное / субтотальное поражение раком мочевого пузыря.
  • Частые рецидивы поверхностных форм рака мочевого пузыря, снижение степени их клеточной дифференцировки, а также безуспешность консервативной терапии.
  • Обильная непрекращающаяся макрогематурия (кровь в моче).
  • Формирование сморщенного мочевого пузыря.
  • Наличие мучительных болей при точно диагносцированном раке мочевого пузыря.

Противопоказания к цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря

Абсолютные противопоказания:

  • рак в уретре / шейке мочевого пузыря;
  • положительный хирургический край удаленного гистологического препарата;
  • наличие отдаленных метастазов;
  • наличие стрессового недержания мочи III-II степени в анамнезе;
  • невозможность освоить самокатетеризацию;
  • неврологические заболевания, поражающие мышцы тазового дна с наружным сфинктером.

Относительные противопоказания:

  • наличие одиночного метастаза в регионарном лимфоузле, но не более 5 см, или нескольких метастазов в регионарных лимфоузлах, но ни один из них не превышает 5-ти см;
  • рак мочепузырного треугольника;
  • недостаточность внутреннего сфинктера;
  • максимальное запирательное давление по данным профилометрии уретры ниже 30 см вод. ст.

Ход радикальной цистэктомии

В процессе полной цистэктомии (удаления мочевого пузыря), как правило, необходимо удалять и другие органы, такие например, как предстательная железа у мужчин, часть стенки влагалища и матка у женщин. Это необходимо для того, чтобы максимально удалить все опухолевые клетки с целью предотвращения рецидива заболевания. После проведения удаления мочевого пузыря врачу-урологу нужно создать новый канал для выведения мочи из организма.

Типы реконструкций мочевого пузыря

Существуют разные типы реконструкций мочевого пузыря. У каждого типа есть свои недостатки с преимуществами. Выбор типа реконструктивной операции будет зависеть от разных факторов, например, таких как общее состояние здоровья больного, его возраст со стадией заболевания. Определение типа реконструктивной операции обязательно осуществляется совместно и лечащим врачом, и пациентом.

У нас в клинике урологи предпочитают создавать из подвздошной кишки «новый» мочевой пузырь. Анатомические возможности данного отдела дают больше шансов произвести разные варианты реконструкции. А именно, оптимальная длина, хорошо выраженная мобильная брыжейка, меньшая заселенность микробами по сравнению с толстой кишкой.

Техника реконструкций мочевого пузыря

  • Уростома (илеум-кондуит) – это самый распространенный вид реконструкции мочевого пузыря.

В ходе операции мы выделяем небольшой участок тонкой или подвздошной кишки, из которого формируем трубку, которая соединяет на передней брюшной стенке мочеточники с поверхностью кожи. В итоге моча попадает по этой трубке в специальный пластиковый мешок, так называемый мочеприемник, который больные носят под одеждой. Уростома – это простой, эффективный метод отведения мочи, хотя у многих людей возникают проблемы, которые связаны с ношением мочеприемника под одеждой.

  • Мочевой резервуар с формированием  отведения мочи на переднюю брюшную стенку

В нашей клинике мы используем комбинацию толстой и тонкой кишки, из кишечной трубки создаем сферический внутренний «контейнер», в котором накапливается моча. Данный резервуар соединен с кожей брюшной стенки небольшим отверстием. Пациент должен периодически опорожнять резервуар с помощью катетера, который вставляется на передней брюшной стенке через отверстие, или стому, а затем удаляется.
Основное преимущество такого типа реконструкции – отсутствие постоянной необходимости в ношении мочеприемника. Данный метод отведения мочи используется реже, чем следующие два.

  • Neo-Bladder – формирование из тонкой кишки искусственного мочевого пузыря

Данная операция возможна только тогда, когда злокачественная опухоль локализуется исключительно в области стенки мочевого пузыря, но устье уретры не затрагивается.
В ходе реконструкции новый мочевой пузырь образуется из части подвздошной кишки, затем соединяется с мочеточниками, уретрой.  Опустошение такого реконструированного мочевого пузыря происходит путем напряжения мышц брюшного пресса. Очень важно помнить об этом действии, так как нервы, которые подают сигналы к мочеиспусканию, не сохранены.

Основное преимущество этого типа реконструкции мочевого пузыря – сохранность нормального акта мочеиспускания, исключая необходимость применения мочеприемника или катетера. Возможность нормального мочеиспускания значительно улучшает качество жизни после цистэктомии.

Осложнения реконструкций мочевого пузыря

В определенных случаях отсутствие иннервации мочевого пузыря, который реконструирован, становится причиной недержания, главным образом во время сна.

Хотя в большинстве случаев оперированные постепенно учатся контролировать процесс мочеиспускания после цистэктомии с реконструкцией мочевого пузыря. Hекоторые пациенты, у которых такой контроль не получается, пользуются катетерами для мочеиспускания.

Обращение на Лечение