Фиброзирующий альвеолит

Фиброзирующий альвеолит  (или синдром Хаммана-Рича) является прогрессирующим диффузным двухсторонним поражением альвеол и интерстициальной легочной ткани, которое сопровождается развитием диффузного фиброза (то есть азрастания соединительной ткани), а также нарастающей дыхательной недостаточности. Это заболевание имеет только легочную локализацию, точно плохо поддается терапии, и часто оканчивается смертельным исходом.

Распространенность этого заболевания составляет около 3-5 случаев на 100000 населения. Оно часто начинается в возрасте от 45 до 65 лет, хотя может возникать также в детском возрасте.

Причины фиброзирующего альвеолита

Имеются описания семейных случаев болезни с аутосомно-доминантным типом наследования. Считают, что основная роль в патогенезе этой болезни отводится иммунным механизмам, о чем свидетельствует наличие активированных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в легких, а также наличие в крови большого спектра аутоантител с циркулирующими иммунными комплексами. Причины заболевания невыяснены, антиген не обнаружен.

Активация эндотелиальных клеток и макрофагов в легких приводит к увеличению выработки интерлейкина-8 (вид цитокинов), являющегося важным фактором хемотаксиса (приближения) нейтрофилов. Формируется интерстициальная пневмония, причем на ранних стадиях эта пневмония носит десквамативный характер. Следует отметить, что альвеолярные макрофаги с клетками эпителия бронхов начинают вырабатывать большое количество трансформирующих факторов роста, которые стимулируют пролиферацию (размножение) фибробластов с синтезом ими коллагена. В результате происходит разрастание соединительной ткани, которое сопровождается нарушением структур легочной ткани.

На более поздних стадиях болезни Хаммана-Рича формируются полости, которые выстланы метаплазированным (измененным) эпителием бронхов, постепенно развивается легочная гипертензия.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Примерно у 80% больных отмечается наличие одышки, которая сначала проявляется при физических нагрузках, а потом постоянная, и сухой кашель. У половины пациентов имеются общие симптомы, такие как лихорадка, миалгия (боли в мышцах), повышенная утомляемость, похудание, артралгия (суставные боли). На более поздних стадиях фиброзирующего альвеолита пальцы приобретают форму наподобие барабанных палочек.

Диагностика фиброзирующего альвеолита

  • Над нижними отделами легких часто выслушиваются звучные сухие хрипы.
  • Легочная гипертензия с развитием легочного сердца: имеется ритм галопа, акцент над легочной артерией II тона, гипертрофия правого желудочка.
  • У большинства больных отмечаются рестриктивные (сжимающие) нарушения дыхания, сопровождающиеся уменьшением ЖЕЛ с общей емкостью легких, а также снижением диффузионной способности легких.
  • У 85% больных имеется гипергаммаглобулинемия, а у 50% имеется повышение СОЭ, выявляется у 30% больных ревматоидный фактор, а у 25% определяются антинуклеарные антитела. Обычно обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.
  • Рентгенологически на ранних стадиях болезни Хаммана-Рича, изредка при отсутствии клинических проявлений, имеется двустороннее сетчатое, сетчато-узелковое поражение, которое более выражено в нижних отделах. С течением времени все эти изменения становятся еще более выраженными, потом образуются полости со стенками с толщиной до 1 см, постепенно легкие приобретают вид сот пчелиных, уменьшаются размеры полей легких. Изменения на рентгенограммах не сочетаются с клиникой.
  • Так, у 15% больных изменения отсутствуют на рентгенограммах грудной клетки. В таких случаях более информативна КТ с использованием высокого разрешения. При данном исследовании в интерстициальной (межуточной) ткани легких определяются очаги уплотнений, которые расположены преимущественно субплеврально (то есть под плеврой), чередуются с разными легочными участками неизмененной ткани.
  • Единственный метод, который точно позволяет определить причины и выраженность фиброзирующего альвеолита – это биопсия легкого. Получить достаточное количество легочной ткани можно при торакоскопической или открытой биопсии легкого. Так как активность процесса в различных участках легких часто неодинакова, то производят биопсию более двух долей. При гистологических исследованиях выявляются гиперплазия (разрастание) гладких мышц бронхов с отложениями холестерина в стенках сосудов, пролиферацией и склерозом их интимы, облитерацией (полной закупоркой) артериол.

Лечение фиброзирующего альвеолита

При преобладании интерстициальной десквамативной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации в межальвеолярных перегородках более эффективными являются кортикостероиды. Так, преднизолон назначается в течение первых 6 недель внутрь примерно в дозе до 2 мг/кг/сутки (но не превышая 100 мг/сутки), в течение последующих 6 недель – внутрь в дозе около 1 мг/кг/сутки, а потом – внутрь в дозе до 0,5 мг/кг/сутки на протяжении еще 3 месяцев.

При стабилизации или улучшении состояния дозу преднизолона можно снизить на 2 мг в неделю, то есть примерно до 0,25 мг/сутки/кг. Но приблизительно через год, как началось лечение, можно попытаться снизить дозу еще раз, хотя это часто ведет к рецидивам болезни.

При непереносимости или неэффективности кортикостероидов назначается циклофосфамид, который считается более эффективеным при нейтрофильной инфильтрации в межальвеолярных перегородках. Доза внутрь 2 мг/кг/сутки (но не превышая 200 мг/сутки), можно в сочетании с преднизолоном до 0,25 мг/сутки/кг. Курс такого лечения обычно не менее 3 месяцев, особенно под тщательным контролем числа нейтрофилов. В ситуации положительного эффекта дают препарат в течение 12 месяцев.

Нужно отметить, азатиоприн менее эффективен, хотя дает явно меньше побочных эффектов. Его назначают внутрь в дозах 2 мг/кг/сутки (но не превышая 200 мг/сут), обычно в сочетании с преднизолоном, но уже внутрь в дозе до 0,25 мг/сутки/кг. Минимальная продолжительность такого варианта лечения также составляет около 3 месяцев, но при стабилизации или улучшении состояния продолжают его в течение 9-12 месяцев.

На более поздних стадиях, например, при интерстициальной пневмонии, эозинофильной инфильтрации, пневмосклерозе лечение малоэффективно.

Прогноз. Это заболевание прогрессирует медленно и через 6-12 лет обычно заканчивается смертельным исходом. При этом основными причинами смерти являются легочная гипертензия, рак легкого, тяжелая дыхательная недостаточность, инфекции легкого.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь info@hospital-israel.ru