Мальабсорбция

Мальабсорбция – это симптомокомплекс клинических проявлений, которые возникают вследствие расстройств процессов всасывания (абсорбции) в тонкой кишке. Как правило, она сочетается с синдромом недостаточного пищеварения, в результате чего формируется суммарная клиническая картина перечисленных нарушений.

Классификация мальабсорбции

Мальабсорбция может быть:

• Первичная (генетически обусловленная энзимопатия, врожденная)
• Вторичная (при болезни Крона, раке поджелудочной железы, глютеновой энтеропатии, хроническом гастрите с пониженной секрецией, хроническом панкреатите, циррозе печени, после резекции желудка, после резекциичасти тонкого кишечника, тонкокишечной лимфоме, болезни Уиппла, билиарной обструкции).

Причины мальабсорбции

Основная причина развития мальабсорбции при резекции желудка – это быстрое поступление содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку с последующими расстройствами процессов переваривания и всасывания. Второстепенную роль играет избыточное размножение бактерий, которое возникает в условиях сниженной секреции соляной кислоты (HCl) после удаления части желудка.

При хроническом панкреатите или раке поджелудочной железы (т.е. ее экзокринной недостаточности) мальабсорбция является результатом сниженной выработки ферментов поджелудочной железой, которые участвуют в переваривании, а также всасывании жиров (фосфолипаза А, липаза), белков (химотрипсин, трипсин, карбоксипептидаза, эластаза) и углеводов (амилаза).

При заболеваниях печени, а также желчевыводящих путей мальабсорбция развивается из-за нарушения синтеза или поступления в кишечник желчных кислот, в результате чего нарушаются процессы эмульгации (измельчения) жиров, а затем их ферментативное расщепление. Кал становится ахоличным (светлым), содержащим много нейтрального жира (стеаторея), а также кристаллов жирных кислот, что сопровождается уменьшением всасывания витаминовК, Е, Д, А с последующим развитием остеопороза или геморрагического синдрома.

Мальабсорбция возникает при резекции большого участка тонкой кишки или при резекции функционально важных ее отделов (например, подвздошная кишка). При этом нарушается всасывание углеводов, жиров.

Мальабсорбция развивается при энзимопатиях, например при лактазной недостаточности. При этом лактоза не расщепляется и поступает в толстый кишечник с возникновением брожения, поносов, ускорения перистальтики всего кишечника.

Мальабсорбция развивается при глютеновой энтеропатии (целиакии). В основе данной патологии лежит генетически обусловленное снижение активности ферментов-пептидаз слизистой тонкой кишки, которые расщепляют белок глиадин. Развиваются иммунные реакции, приводящие к лимфоидной инфильтрации собственной пластинки слизистой тонкой кишки с атрофией ворсинок.

Основу мальабсорбции составляют:

• уменьшение общей всасывающей поверхности тонкой кишки
• ускорение моторной активности кишки
• уменьшение всасывательной способности тонкой кишки
• нарушение мезентериального кровотока

Симптомы мальабсорбции

Клинические проявления мальабсорбции определяются заболеваниями, которые послужили причинами ее развития, но в целом – это нарушение обмена веществ: жирового, водно-солевого, белкового, углеводного с витаминной недостаточностью.

• Ведущее проявление мальабсорбции – диарея, которая обусловлена осмотическими механизмами, связанными с накоплением в просвете кишки невсосавшихся веществ (непереваренных углеводов).
• При мальабсорбции развивается стеаторея, при которой непереваренные жиры подвергаются гидроксилированию под действием бактерий в просвете толстой кишки, что приводит к повышению секреторной активности эпителия кишки, нарушению всасывания жидкости в ней и, следовательно, к поносам. Количество стула возрастает. Нередко кал приобретает зловонный запах из-за гнилостных процессов, протекающих в толстом кишечнике.
• Важный клинический признак – потеря массы тела, которая вызвана снижением поступления основных питательных веществ в организм.
• Теряется белок с фекалиями, что приводит к гипоальбуминемии (снижению концентрации белков в крови). Со временем развивается кахексия (истощение) с возникновением гипоонкотических отеков.
• С поносами теряются воды и электролитов, что приводит к уменьшению диуреза, сухости слизистых оболочек рта, кожных покровов, их дряблости. Выявляется дефицит натрия, кальция, калия. Содержание данных электролитов в плазме и эритроцитах снижается. Развивается дегидратация.
• Из-за нарушений водно-электролитного обмена развивается апатия, быстрая утомляемость, мышечная слабость, мышечные боли, артериальная гипотензия, аритмии сердца, упорный метеоризм, расстройства подвижности кишечника.
• Мобилизация кальция из костей приводит к остеопорозу, пациентов беспокоят боли в костях.
• Снижается обмен микроэлементов – марганца, свинца, меди, ванадия, стронция, хрома, что снижает активность ферментных систем. Уменьшается всасывание железа, что приводит к развитию железодефицитной анемии.
• При мальабсорбции замедляется всасывание сахаров в кишечнике, затрудняется из-за бродильных процессов в нем, что приводит к снижению процессов накопления энергии, необходимой для метаболических процессов.
• Мальабсорбция ведет к развитию гиповитаминозов: мегалобластной анемиииз-за дефицита В₁₂, снижению синтеза протромбина в печени из-за нарушений всасывания жирорастворимых витаминов.
• Очень характерны при мальабсобции трофические изменения кожи, ногтей, волос. Кожные покровы становятся сухими, шелушатся, снижается их тургор. Волосы теряют блеск, секутся, выпадают. Ногти также теряют блеск, матовые, с поперечной исчерченностью, крошатся.
• Развивается недостаточность коры надпочечников, половых желез, это проявляется артериальной гипотензией, мышечной слабостью, нарушениями половой функции.

• Общий анализ крови: анемия.
• Биохимический анализ крови: снижение содержания Na, Cl, K, Ca, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
• Копрограмма: в кале креаторея (непереваренные мышечных волокна), амилорея (крахмальные зерна), стеаторея (капли нейтрального жира), кристаллы жирных кислот. Содержатся остатки пищи. Которыевидны на глаз. Фекалии покрыты пленкой жира с пенистыми массами и пузырьками газа.
• Бактериологическое исследование – явления дисбиоза.
• Тест с Д-ксилозой (метод оценки всасывательной функции): при мальабсорбции принятая внутрь ксилоза в моче не определяется и выделяется со стулом.
• Радиоизотопные методы: для оценки всасывания липидов, меченыхI¹³¹ , для оценки всасывания альбуминов, меченыхI¹³¹.
• Рентгенологический метод: функциональные и структурные изменения кишки, локализация патологического процесса.

• Диета: частое, дробное питание, богатое кальцием, микроэлементами, витаминами. В тяжелых случаях – парентеральное питание.
• Лечение основного заболевания, вызвавшего мальабсорбцию, например, при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы важнейшее место в лечении занимают ферментные препараты (креон, панкреатин, фестал).